Hypertrophie / Réduction mammaire / Cure de ptose

Le sein est constitué de glande mammaire et de tissu graisseux, contenus dans une enveloppe cutanée dont le sommet est l’aréole et le mamelon. La forme et le volume des seins varient au cours des événements de la vie d’une femme : puberté, pilule, grossesse, allaitement, variation de poids, ménopause…

L’hypertrophie mammaire (gros seins) est un volume trop important des seins par rapport à la morphologie de la personne ; elle est souvent associée à une ptôse mammaire, qui est la chute du sein vers le bas due à une distension cutanée. L’hypertrophie mammaire peut avoir des conséquences sur l’état physique de la personne avec douleurs dorsales et cervicales, scoliose, cyphose… et un retentissement psychologique important –en particulier chez l’adolescente- avec repli sur soi-même, gêne à la pratique d’un sport ou d’une activité physique.

Le but de l’intervention est de transformer des gros seins en seins de volume adéquat par rapport au physique de la patiente. Cela nécessite d’enlever du tissu glandulaire, du tissu graisseux et de la peau. On peut également réduire le diamètre des aréoles lorsqu’elles sont trop larges.

Le mamelon et l’aréole sont préservés et gardent en général leur sensibilité, et peuvent permettre l’allaitement (succès de l’allaitement de 65 % en cas d’hypertrophie mammaire non opérée, de  65 % en cas d’intervention de réduction).

Pour l’hypertrophie mammaire virginale (« glandulaire ») il n’y a pas de moyen de prévention. Pour l’hypertrophie « graisseuse », la prévention est d’éviter le surpoids.

Pour la ptose mammaire, la prévention repose sur le port d’un bon soutien-gorge, surtout pendant la grossesse et les 5 mois du post-partum, mais il y a de grandes variations interindividuelles.

On peut réaliser cette intervention dès l’âge de 14-15 ans, à condition que le volume mammaire soit stable depuis ~2 ans et si l’hypertrophie et la gêne sont importantes ; cependant, il faut savoir qu’à cet âge, les cicatrices sont volontiers plus rouges (hypertrophie cicatricielle physiologique).

Après 30 ans, une mammographie préopératoire (une incidence) et une échographie sont demandées pour éliminer une éventuelle lésion suspecte ; après 40 ans, une mammographie préopératoire (2 incidences) et une échographie sont demandées.

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention ; en effet, un amaigrissement postopératoire important pourrait entraîner une diminution du volume des seins et les faire retomber. Inversement, une prise de poids importante pourrait entraîner une augmentation du volume mammaire.

Un délai d’environ 1 an par rapport à une grossesse est nécessaire avant de réaliser une réduction mammaire. De même, il est souhaitable d’attendre 1 an après l’intervention avant d’envisager une grossesse.

L’arrêt du tabac est impératif pour obtenir des cicatrices de meilleure qualité et diminuer nettement le risque de complications, comme les souffrances arélolaires.

Les indications de la réduction mammaire sont représentées par l’hypertrophie mammaire gênante (les conditions de prise en charge par l’assurance maladie sont représentées par l’association de douleurs dorsales et la réduction de plus de 300 g par sein), chez une patiente ayant une demande, personnelle et sincère, raisonnable, et acceptant la rançon cicatricielle.

Les contre-indications sont représentées par : le tabagisme qu’il faut supprimer 1 mois avant l’intervention, le diabète non équilibré, un poids non stabilisé, des antécédents de cicatrisation vicieuse, et une attente irréaliste.

La cure de ptose est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente. Le coût total de l’intervention est compris entre 5000 et 6000 euros (TVA inclus) selon le cas et selon le chirurgien.

La réduction mammaire peut être prise en charge par l’assurance maladie en cas douleurs dorsales et de réduction de plus 300 g par sein (400g en cas de surpoids marqué). Il n’y pas besoin de faire d’entente préalable pour cette intervention si les conditions de prise en charge sont réunies. La prise en charge des dépassements d’honoraires dépend ensuite des mutuelles, le reste étant à la charge de la patiente. Pour les patientes ayant de petits moyens financiers les services hospitaliers de chirurgie plastique et reconstructrice assurent la réalisation des interventions qui sont prises en charge par l’assurance maladie.

La patiente rentre la veille ou le jour de l’opération.

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise. Elle dure environ 2 heures. Les pièces d’exérèse sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie pour analyse.

Après l’intervention, la patiente reste 1 heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 36 à 48 heures après l’intervention ; les drains sont enlevés à cette occasion.

Après la sortie de la clinique, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours. Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est allégé ou supprimé, et la patiente peut se doucher. On prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois, à prter la journée uniquement.

Un arrêt de travail de 2 à 3 semaines est préconisé selon le type d’activité exercée par la patiente.

La patiente sera revue en consultation à 1 an, pour juger de la qualité finale du résultat. Elle peut être revue avant en cas de problème ou de doute de la patiente sur la cicatrisation. Il est fréquent d’avoir un petit retard de cicatrisation à l’angle entre les cicatrices verticale et horizontale : il faut alors désinfecter à l’alcool, enlever un éventuel point résorbable qui refait surface et retarde la cicatrisation, et appliquer du tulle gras jusqu’à cicatrisation complète.

La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie. Notre but est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent sur 1 ou 2 ans ; elles sont d’abord blanches et fines le 1^ermois, puis deviennent rouges et indurées jusqu’au 4^ème mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la 1^ère année, en ne s’exposant pas, ou en les couvrant d’écran total indice 50 et de vêtements.

La longueur et la situation des cicatrices varient en fonction du type de technique réalisée, de l’importance de l’hypertrophie et de la ptôse, de la qualité de la peau. En général, il y en a une autour de l’aréole, une verticale et souvent une dans le sillon sous-mammaire (cf. dessins). Leur qualité dépend de 3 facteurs : la technique chirurgicale, les facteurs propres à la patiente (âge, race, peau…) et le soin que l’on apporte (massages, application de pommade au silicone). La compression par le soutien-gorge et les massages permettent d’accélérer favorablement leur évolution.

• Saignement postopératoire entrainant un hématome (1%): un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse : il sera parfois nécessaire de réintervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.
• Infection postopératoire (1%): elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération, elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais souvent un geste chirurgical de drainage, voire de retrait de la prothèse peut exceptionnellement être nécessaire.
• Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est plus qu’exceptionnel pour cette chirurgie

Cette intervention n’augmente pas le risque de cancer du sein, mais au contraire le réduit de façon notable (réduction du volume mammaire global). Le risque de trouver un cancer du sein dans la pièce d’exérèse est faible (1%) si un bilan d’imagerie a été réalisé. La découverte d’un cancer nécessite alors une prise en charge pluridisciplinaire et peut amener à totaliser en réalisant alors une mastectomie totalisatrice avec reconstruction immédiate. Par ailleurs, le fait d’avoir des seins plus petits permet une meilleure surveillance manuelle et une meilleure interprétation des clichés mammographiques. Il sera par contre souhaitable de réaliser une mammographie de référence 1 an après l’intervention, pour permettre d’avoir une référence normale de l’imagerie du sein.