Les techniques de reconstruction de la déformation du pectus excavatum sont variées, et ont fait l’objet de nombreuses propositions thérapeutiques témoignant de la difficulté à corriger de façon optimale cette malformation.
Prothèses mammaires
Beaucoup de jeunes femmes consultent pour une légère asymétrie mammaire et souhaitent une augmentation mammaire bilatérale dans le même temps. C’est lors de l’examen, que l’on met en évidence cette asymétrie thoracique, en rapport avec un léger pectus excavatum latéralisé, très souvent en rapport avec une petite scoliose. L’indication d’augmentation mammaire bilatérale par prothèses est alors tout à fait pertinente ; il faut simplement prendre en compte la forme du thorax et l’asymétrie mammaire dans le choix des prothèses. Il faut bien prendre ses repères, avoir une voie d’abord qui permette une dissection précise de la loge et utiliser des prothèses d’essai gonflables, qui permettent de choisir au mieux les implants ; en sachant qu’on devra mettre un implant un tout petit peu plus gros du côté du pectus excavatum latéralisé. La base devra être suffisamment large et le volume suffisant important, de façon à pouvoir restaurer un joli décolleté.
La combinaison de la mise en place de prothèses à un lipomodelage du décolleté, sous la forme d’augmentation composite, permet d’avoir des résultats encore plus précis et lorsqu’elle est possible, cette intervention donne des résultats très appréciables.
Reconstruction thoracique osseuse
Les techniques de reconstruction thoracique osseuse sont des techniques anciennes mais sont actuellement exceptionnellement utilisées. Ces techniques sont représentées par les ostéochondroplasties selon Ravitch ou ostéochondroplasties avec ressort de Nuss.
Ces techniques semblent actuellement trop lourdes et trop risquées, et ne sont pas, à notre sens, adaptées à la correction d’un déficit morphologique à retentissements principalement morphologiques et esthétiques.
Prothèse thoracique en élastomère de silicone
La reconstruction thoracique peut être réalisée par la mise en place d’une prothèse thoracique faite sur-mesure, obtenue par moulage ou plutôt actuellement par CAO (conception assistée par ordinateur) à réaliser à partir du scanner 3D. Il s’agit d’une prothèse en élastomère de silicone, réalisée sur-mesure, qui permet de venir corriger de façon très précise la déformation thoracique. Dans certains cas, on peut être amené à combiner un lipomodelage afin d’obtenir une meilleure couverture de la prothèse, permettant le meilleur résultat possible. La prothèse sur-mesure est très intéressante chez l’homme où il y a peu de tissu graisseux disponible. Cette méthode a fait l’objet d’un travail remarquable de notre Maître et Ami, le Professeur Jean-Pierre Chavoin de Toulouse, pionnier de cette technique, auprès de qui nous l’avons apprise.
Dans un premier temps, la reconstruction informatique à partir du scanner 3D permet de reconstruire de façon virtuelle la partie manquante du thorax. Dans le cas de la femme, on déborde largement en latéral, derrière les seins, pour apporter une projection antéro-externe qui corrigera l’orientation du sein et compensera l’enfoncement et l’hypotrophie mammaire associés.
A partir de cette reconstruction informatique, cette information sera transmise à un prototypeur qui réalise une maquette de résine par un procédé de stéréo-lithographie ou de frittage 3D. Cette maquette en résine, est validée sur la patiente pour vérifier la cohérence du prototype. Le prototype est ensuite envoyé au fabricant de la prothèse en silicone qui doit réaliser un implant, en élastomère de silicone. L’implant doit être à la fois suffisamment rigide et suffisamment souple, pour être introduit par une courte voie d’abord ; et suffisamment solide pour ne pas se déchirer lors de l’implantation. Des déformations thoraciques majeures peuvent être ainsi corrigées par ce type d’implant.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Patient(e) installé(e) en decubitus dorsal, bras le long du corps. Un abord de 6 à 8 cm est réalisé et un décollement rétropectoral est réalisé à partir de la région médiane, de façon à créer une loge entre la région thoracique et le muscle grand pectoral. Le contrôle de l’hémostase doit être très strict. L’insertion de la prothèse est réalisée en rétropectoral et l’implant est recouvert, sur ses bords, par le muscle grand pectoral. Au niveau de son pôle inférieur, l’implant est sectionné verticalement sur 3 cm et inséré sur le feuillet antérieur du muscle grand droit de l’abdomen, de façon à le stabiliser. La fermeture est réalisée en trois plans et un pansement compressif est mis en place.
Les suites opératoires nécessitent un maintien de la contention grâce à une ceinture de contention efficace et un tampon sternal. Le contrôle à 8 jours permet de réaliser une ponction car le sérome est fréquent au niveau de ce type d’insertion de prothèse.
La reprise du sport est autorisée dès le 3ème mois.
Reconstruction par lambeau
Certains auteurs ont proposé l’utilisation de lambeau pédiculé comme le grand dorsal mais nous pensons qu’il est regrettable d’utiliser un lambeau alors qu’il existe d’autres solutions alternatives. De la même façon, a été décrite l’utilisation de lambeaux perforants pour boucher la déformation mais, là aussi, d’autres solutions moins invasives sont disponibles et les indications de ce type d’intervention sont rares, voire exceptionnelles.
Lipomodelage ou transfert graisseux
Le lipomodelage de la région thoraco-mammaire a représenté une véritable révolution, et une avancée majeure en chirurgie reconstructrice du sein. Nous utilisons le lipomodelage du sein et de la région thoracique dans les malformations, depuis l’année 2000 et cette approche nous a permis d’ouvrir une nouvelle voie thérapeutique, surtout dans les cas difficiles. Il faut cependant savoir que le pectus excavatum consomme beaucoup de volume graisseux et qu’il faut avoir suffisamment de graisse disponible pour pouvoir réaliser une correction optimale. Aussi, l’examen doit consister à évaluer le volume nécessaire et, également, examiner les quantités disponibles de graisse.
Dans les asymétries mineures sur pectus excavatum mineur sans demande d’augmentation mammaire, le lipomodelage est une excellente solution. Il est également une excellente solution dans les asymétries importantes sur pectus excavatum latéralisé, si la patiente a deux séances de graisse disponibles. Par contre, chez la patiente mince ayant une grosse déformation, il faut envisager plutôt une reconstruction par prothèse sur-mesure, en élastomère de silicone et le lipomodelage peut être réalisé en combinaison pour obtenir le résultat optimal et éviter que l’on sente les bords de la prothèse sur-mesure.
Utilisation de produits de comblement
Certains produits de comblement ont été proposées dans les pectus excavatum, comme l’utilisation du Bioalcamid. Ces solutions sont des solutions donnant un résultat approximatif. Certes, cette solution évite une intervention chirurgicale, mais ces solutions sont souvent suivies de complications obligeant à utiliser, ultérieurement, une solution définitive. Aussi, nous ne recommandons pas leur utilisation. De nouveau produits de comblement pourraient cependant voire le jour, permettant de nuancer cet avis et d’offrir une nouvelle voie thérapeutique.
Le Vacuum Bell
Une cloche reliée à un système de dépression permet de modifier le thorax en croissance. Ce système peut être utilisé chez le jeune enfant, et pourrait permettre de limiter la déformation du pectus excavatum. Les cas que nous rencontrons ont terminé leur croissance, et nous n’avons pas constaté de gros succès avec cette technique. Par contre, si les patients sont vus très jeunes par les pédiatres ou par les chirurgiens pédiatres, cette technique pourrait tout à fait être proposée, et pourrait permettre de limiter la déformation et rendre plus facile la correction ultérieure par nos soins.
Le lambeau glandulaire postérieur
Le lambeau glandulaire postérieur est une technique qui peut être intéressante dans le cas des pectus excavatum latéralisé associé à une hypertrophie mammaire. Dans ces cas-là, on peut réaliser, lors de la réduction mammaire, un lambeau glandulaire postérieur qui est mobilisé vers la partie haute du thorax, et peut venir combler la dépression du pectus excavatum au niveau du décolleté. Il s’agit d’une solution tout à fait élégante, à connaitre dans le cas de pectus excavatum coexistant avec une demande de réduction mammaire bilatérale. Cette situation est assez rare, mais ce petit moyen technique mérite d’être connu afin d’être proposé de façon adéquate à ses patientes.