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Rattrapage et amélioration des résultats insuffisants d’une reconstruction du sein

Introduction

Le cancer du sein est une maladie fréquente, et chaque année plus de 48000 françaises en sont atteintes. Le traitement local nécessite une intervention chirurgicale, et suivant les cas, la patiente peut bénéficier d’un traitement conservateur permettant de garder le sein, ou d’un traitement par mastectomie. Après traitement conservateur, il peut exister une séquelle thérapeutique comme une asymétrie mammaire ou une déformation du sein, qui peuvent faire l’objet d’une correction chirurgicale. Après mastectomie, une reconstruction mammaire est de plus en plus réalisée et apporte habituellement beaucoup à la patiente. Ces interventions sont difficiles et peuvent naturellement donner des résultats insuffisants. Ces interventions étant de plus en plus fréquentes, très logiquement et par conséquence, l’incidence des chirurgies de révision est de plus en plus élevée après chirurgie de reconstruction du sein et de de réparation du sein. Tout doit être fait lors de l’intervention initiale pour limiter ce taux de ré-interventions et idéalement ces interventions devraient être réalisées par des chirurgiens plasticiens chevronnés, mais ceux-ci du fait de la fréquence de la maladie ne peuvent pas opérer toutes les patientes ou simplement les patientes ne les consultent pas. En cas de résultats insuffisants ou de complications sévères, il est pertinent que la patiente soit adressée à un chirurgien plasticien très expérimenté pour corriger ces résultats insuffisants afin de donner les meilleures chances de réussite possibles à la patiente et lui permettre de « tourner la page ».

Nous avons développé une expérience importante en chirurgie reconstructrice du sein, qui combinée à une activité importante de publications, nous a donné une notoriété dans ce domaine, si bien que beaucoup de confrères nous ont adressé des cas difficiles de rattrapage de chirurgie reconstructrice du sein. Cette réputation nous a permis de faire de nombreuses communications et conférences sur ce sujet, et cette notoriété a dépassé les frontières, et nous avons été sollicité pour rédiger trois chapitres dans le livre international de référence sur le sujet (Problems in Breast Surgery. A repair manual. Fisher J, Handel N, Eds. New York : CRC Press 2014 : 834).

Dans un grand nombre de cas, la chirurgie de révision est secondaire, et est liée à l’évolution naturelle ou au phénomène de vieillissement du sein, à un changement de poids, ou est la conséquence de la présence ancienne d’une prothèse. Dans ces situations, l’intervention secondaire est souvent vécue comme une expérience positive ou au moins nécessaire et logique, la patiente l’accepte alors bien. Par contre, dans d’autres cas, l’intervention de rattrapage fait suite à une intervention primaire de reconstruction qui a donné un résultat insuffisant ou a abouti à une complication, parfois sévère. La prise en charge est ici beaucoup plus difficile car la patiente est souvent déçue et très contrariée par le problème, et il convient ici de prendre grand soin d’elle au point de vue technique, bien sûr, mais également et surtout au point de vue psychologique ; et d’évaluer où elle en est au point de vue de son mécanisme psychologique de deuil du sein et de deuil par rapport au diagnostic de cancer du sein.

Le but de ce chapitre est de présenter les problèmes et les solutions, dans le cadre de la chirurgie de rattrapage et d’amélioration de résultats insuffisants de chirurgie reconstructrice sein et de réparation du sein. Ces éléments peuvent être abordés du point de vue du chirurgien, et également du point de vue de la patiente.

Du point de vue du chirurgien

Analyse de l’histoire de la patiente

L’analyse de l’histoire précise de la patiente et du problème spécifique que la patiente a rencontré est très importante. Une étude précise de l’intervention ou des différentes interventions est nécessaire ; et il est souvent de très intéressant de pouvoir disposer des comptes rendus opératoires (CRO) et éventuellement des photos préopératoires. Il est également important dans ce cadre carcinologique de pouvoir disposé des comptes rendus anatomo-pathologiques. L’idéal est de pouvoir bénéficier d’un courrier du premier praticien afin qu’il explique les différents temps opératoires et les problèmes qu’il a rencontrés, et qu’il suggère que nous puissions l’aider en prenant en charge la patiente. La patiente peut également être adressée par son gynécologue ou son cancérologue, qui joindront un courrier et les différents CRO et compte rendus anatomo-pathologiques (éléments fondamentaux du dossier).

Description anatomique de la situation

Un examen précis de la patiente avec prise de photos dans différentes incidences est une étape très importante. Les défauts anatomiques précis doivent être analysés de façon très fine, en particulier dans les différents segments du sein. La patiente est impliquée dans cette analyse et doit bien dire ce qui la gêne le plus (car il faut parfois faire des choix et prioriser ce qui est le plus important pour la patiente). Les cicatrices pré-existantes, la souplesse des tissus, les phénomènes de fibrose, des antécédents de radiothérapie ou des séquelles de radiothérapie, ainsi que tous les éléments anatomiques comme l’épaisseur de la peau, du muscle (atrophie du muscle grand pectoral) et de la graisse, sont des éléments très importants permettant d’envisager la chirurgie secondaire.

Analyse du problème

L’analyse du problème est un temps capital. Il permet de comprendre ou de faire des hypothèses sur les éléments qui ont conduit au résultat insuffisant ou à la complication (finesse de la peau, radiothérapie, tabagisme, cicatrices pré-existantes). Les différentes possibilités thérapeutiques sont envisagées et sont analysées de façon critique, pour finalement aboutir à la solution recommandée. L’expérience, la sérénité (« les épaules » pour faire face à ce défi thérapeutique) et la sagesse du chirurgien référent sont ici fondamentales.

Solution recommandée

La solution recommandée fait suite aux étapes précédentes. Le plan chirurgical doit être précis et inclure les différents points techniques permettant de régler la situation, et présenter les différentes étapes chirurgicales nécessaires au résultat optimal.

Difficultés techniques d’une chirurgie de révision mammaire

La chirurgie des révisions des résultats insuffisants et des complications d’une chirurgie plastique du sein est techniquement plus difficile. Elle doit être réalisée par un chirurgien plasticien très expérimenté qui a été déjà confronté à cette situation et qui sait régler la situation. L’expérience ancienne en chirurgie reconstructrice du sein est un élément important car avec l’expérience, on a été confronté à pratiquement toutes les situations cliniques, surtout si l’on travaille depuis de nombreuses années dans un centre régional de référence.

Utilisation de techniques sûres avec un faible risque

Il est fondamental d’utiliser les techniques les plus sûres et, si possible, ayant une faible rançon cicatricielle. Le lipomodelage a apporté ici une avancée formidable, en permettant, dans de nombreuses situations difficiles, d’apporter une arme supplémentaire au prix d’une rançon cicatricielle très faible. C’est également cette expérience dans le lipomodelage et les transferts graisseux qui nous a conduits à développer ce domaine d’expertise, car nos confrères plasticiens nous ont adressé des cas secondaires très difficiles, parfois de véritables challenges techniques que nous avons pu régler, en partie grâce à la technique du lipomodelage. La maitrise du lambeau dorsal dans sa forme autologue a également contribué à cette notoriété et à la maitrise de ces cas secondaires difficiles.

Aspect psychologique pour le chirurgien

La chirurgie de reprise des complications est une chirurgie difficile techniquement, mais également psychologiquement car, dans les cas où il y a eu une complication, les patientes sont déçues et parfois en colère et cela est éprouvant pour le chirurgien d’accueillir cette peine. Parfois la patiente a eu à faire face à toute une série de complications qui ont consommé une partie de son énergie vitale (« batterie de résilience ») qu’il faut recharger avant d’envisager une nouvelle intervention chirurgicale (on recharge les « batteries de résilience » par une psychothérapie face à face bienveillante et bien menée). Le chirurgien doit rester calme, serein et apaisant. Il faut savoir accepter que les patientes expriment éventuellement leur colère, puis leur faire comprendre qu’il est important qu’elles aient une aide psychologique pour évacuer la déception et la colère et, ensuite il faut les accompagner progressivement jusqu’au succès final de l’intervention et de la chirurgie réparatrice. Ce travail demande beaucoup de doigté et de sens psychologique, et souvent beaucoup de patience, de gentillesse, et de bienveillance. Lorsque la réussite est au rendez-vous patiente et chirurgien s’en trouvent grandis et beaucoup de patientes m’ont dit à distance qu’elles n’avaient jamais été si heureuses, ce qui est bien encourageant et pour le coup recharge « énergiquement » parlant le chirurgien.

Aspects médico-légaux

Prendre en charge des cas difficiles ayant présenté des résultats insuffisants et des complications est toujours un challenge et une difficulté pour le chirurgien. Il convient, lors de la première consultation, de « tout mettre sur la table » et de bien faire comprendre à la patiente que nous allons faire le maximum pour elle, mais que nous ne pouvons pas assumer ce qui s’est passé avant. On sait que toute chirurgie peut avoir un taux de complications (en des mains même expertes, le taux d’hématome est de 1%, le taux d’infection de 1% et, en fonction d’autres facteurs de risque comme le tabagisme, on peut également avoir des phénomènes de nécrose ou de retard de cicatrisation ; en reconstruction mammaire sur peau fine le taux de complication avec dépose de prothèse peut monter jusqu’à 25% en cas de combinaison de facteurs de risque de complications, et parfois les patientes n’ont pas bien compris ce risque élevé, notamment l’importance capitale de l’arrêt du tabac au minimum un mois avant l’intervention). Le problème est : lorsque la patiente a une complication sévère, elle a le problème, ce qui représente 100% de complications pour elle ! Elle peut être alors dans une situation psychologique très difficile et, si elle a du mal à élaborer cette situation difficile ou si elle a été mal accompagnée, elle peut se retrouver dans une détresse qui peut virer à l’agressivité. Ceci peut conduire parfois à des revendications du point de vue médico-légal, sous la forme de plainte ou de procès. Dans la majorité des cas, cela peut être évité si l’on prend bien soin de la patiente et si l’on obtient le résultat final escompté. Il faut savoir que ces procès, sont dans la majorité des cas une catastrophe psychologique pour la patiente, mais également pour le premier chirurgien, et font finalement beaucoup de soucis à tout le monde et « rajoute du malheur au malheur ». Ces processus judiciaires durent très longtemps et aboutissent toujours à une frustration des protagonistes en présence. Aussi, il faut tout faire pour éviter un processus médico-légal et prendre en charge au mieux les patientes, au point de vue technique et également au point de vue psychologique avec beaucoup d’attention et de bienveillance. A mon sens, seuls les cas exceptionnels de dangerosité particulière d’un praticien ou d’incompétence évidente (avec faute et incompétence notoires du praticien) devraient faire l’objet d’un processus médico-légal de façon à empêcher ce praticien de nuire. Fort heureusement, aujourd’hui en France, l’immense majorité des praticiens chirurgiens plasticiens diplômés sont bien formés et compétents ; et cette situation de praticien dangereux est plus que très exceptionnelle en France. Lorsqu’on accepte de prendre en charge une patiente ayant eu un problème ou une complication, il faut qu’elle soit au clair par rapport à cela, qu’elle ait fait le deuil du problème et qu’elle soit prête à repartir dans une démarche positive pour obtenir le résultat final escompté.

Afin d’éviter toute discussion ultérieure par rapport à cette compréhension, nous faisons signer un consentement éclairé renforcé et additionnel dans le cas des chirurgies secondaires, dans lequel la patiente reconnait qu’elle a été longuement informée des difficultés techniques liées à cette reprise chirurgicale, des aspects psychologiques par rapport à cette chirurgie secondaire, et qu’elle a bien compris les limites, en terme de résultat, d’une intervention secondaire qui vise à améliorer la situation mais qui ne permettra d’obtenir un résultat parfait (la perfection n’existant pas).

Problèmes déontologiques

La prise en charge secondaire de cas difficiles peut poser des problèmes déontologiques et, en tant que praticien référent, nous sommes là pour rendre service et non pas pour poser des problèmes déontologiques. Aussi, la meilleure solution, si cela est possible, est que la patiente nous soit adressée par le premier praticien qui a eu le problème ou le résultat insuffisant, ou tout au moins par un confrère comme son gynécologue ou son cancérologue, qui peuvent alors nous expliquer précisément la situation afin que nous puissions, sans problème déontologique, fournir la meilleure solution possible à la patiente.

Il faut bien comprendre que si nous prenons en charge la patiente, nous la prenons en charge et elle renonce à revoir le premier chirurgien reconstructeur (« changement de crèmerie ») car sinon il peut y avoir des phénomènes d’amour propre du premier chirurgien qui peuvent entrainer des attitudes négatives inconscientes, source de problèmes supplémentaires.

Du point de la patiente

Aspects psychologiques

Lorsqu’on traite des patientes ayant eu un résultat insuffisant ou des complications à la suite d’une intervention primaire, la patiente est déçue et parfois en colère de ne pas avoir obtenu un résultat satisfaisant. La patiente est non satisfaite ou désappointée parce que le but n’a pas été atteint et qu’elle n’a pas obtenu le résultat escompté. Ces femmes ont déjà eu une intervention avec un résultat décevant et redoutent d’avoir à nouveau une complication ou un résultat insatisfaisant. Ces patientes sont plus sensibles et ont un plus grand risque d’être encore plus grandement déçue si elles avaient à nouveau une complication ou un résultat insuffisant. Ce problème psychologique est ici encore plus marqué car la patiente doit ici faire le deuil de son sein, mais aussi du diagnostic de cancer du sein, diagnostic d’autant plus éprouvant que la patiente est jeune ou très jeune. C’est pourquoi il est important, dans ce type de chirurgie, que les chirurgiens soient très expérimentés et aient l’habileté et les moyens nécessaires pour traiter ces problèmes au mieux, en limitant au maximum le risque de complications ou de résultats insuffisants.

Il est important que la patiente puisse exprimer sa colère et sa déception auprès d’un psychologue ou d’un psychothérapeute. La patiente doit « faire le deuil » du résultat qu’elle escomptait, et le deuil de l’idéal. Il est important qu’elle puisse suivre un processus psychologique pour accepter d’obtenir simplement un résultat satisfaisant. La patiente doit comprendre qu’il s’agit d’un cas difficile et que tout va être mis en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible pour elle, mais que le résultat peut être simplement satisfaisant ou moyen et que, dans son cas, cela peut déjà représenter un bon résultat. Il est très important de bien expliquer ce qu’on peut attendre de l’intervention et que la patiente le comprenne bien afin qu’elle ne soit pas à nouveau déçue, si elle avait une exigence trop importante par rapport au résultat que l’on peut donner. Dans ces cas secondaires, cette prise en charge psychologique est pour nous une condition fondamentale, à tel point que la patiente doit signer un document expliquant qu’elle a bien pris en compte cette nécessité d’un travail psychologique et qu’elle l’a bien intégrée et qu’elle s’engage à suivre cette psychothérapie avant, pendant la durée postopératoire et idéalement en période postopératoire, pour obtenir un bon résultat non seulement morphologique, mais également psychologique.

Contraintes postopératoires

La patiente va devoir bénéficier d’une ou de plusieurs interventions correctrices qui auront leurs propres contraintes. Il faut que la patiente comprenne bien que le chirurgien qui réalise la correction, n’est pas responsable de ces contraintes supplémentaires ; et elle doit être prête à accepter ces nouvelles contraintes. Aussi, il faut souvent laisser du temps ((« Laisser le temps au temps »), pour que la patiente fasse une demande motivée et qu’elle ne soit pas dans la plainte par rapport à de nouvelles contraintes liées aux interventions de correction. Il faut que la patiente comprenne bien que les nouvelles contraintes d’une intervention sont nécessaires pour réaliser la correction mais qu’en aucun cas, le chirurgien qui va tout faire pour obtenir le meilleur résultat possible, n’est responsable de ces nouvelles contraintes.

Limites d’une intervention secondaire

La patiente doit bien comprendre les limites d’une intervention secondaire, à savoir que le chirurgien va tout mettre en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible mais qu’elle ne pourra pas se comparer à un cas de « bon » ou de « très bon » résultat d’une intervention primaire. La chirurgie secondaire est souvent plus difficile et permet d’obtenir de moins bons résultats que les interventions primaires; c’est pour cela d’ailleurs qu’il est fondamental d’obtenir, si possible dès la première intervention, le meilleur résultat possible. Mais les choses étant ce qu’elles sont, il faut faire le maximum au moment considéré (mon slogan : « Paix au gens de bonne volonté ! »).

La patiente doit avoir bien compris ces limites et il lui est demandé d’ailleurs de signer un document expliquant qu’elle comprenait bien ces limites. Tout va être mis en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible, pour son cas particulier. Mais la patiente doit forcément « ré-étalonner » sa demande en fonction de sa situation.

Aspects financiers

Une reprise d’un cas difficile ou d’une complication sévère peut nécessiter une, deux, voire trois interventions pour obtenir le résultat optimal. Chaque intervention engendre des coûts et un devis sera remis à la patiente pour chaque intervention. Ces interventions relèvent ici d’une chirurgie réparatrice avec prise en charge partielle par l’assurance maladie. Tout cela sera précisé au préalable. Lors de la consultation, un ou des devis détaillés seront remis à la patiente, puis signés après réflexion et acceptation.

La patiente est parfois « remontée » et voudrait que le chirurgien fasse l’intervention à bas prix car elle a eu un cancer et qu’elle ne l’a bien-sûr pas choisi. La patiente doit bien comprendre que le chirurgien expérimenté va réaliser une intervention difficile, souvent plus longue et plus à risque que l’intervention primaire, et il est obligé de facturer ses propres honoraires pour que son entreprise médicale puisse vivre, sinon il devrait arrêter de pratiquer ce type d’interventions (ce qui serait regrettable, surtout si le chirurgien fait partie des rares chirurgiens expérimentés maitrisant ce type d’interventions). On est rarement dans l’urgence, et il vaut mieux prendre le temps d’avoir les moyens financiers suffisants pour envisager l’intervention, sans rajouter de problèmes financiers à cette situation difficile. En cas de difficultés financières importantes, la patiente peut bénéficier d’une prise en charge hospitalière, et les interventions seront alors prises en charge par l’assurance maladie dans le cadre de l’ALD.

Il faut également savoir, qu’une opération avec retouches secondaires peut être nécessaire, afin d’améliorer encore le résultat car le paradoxe de cette situation est que : plus l’amélioration est importante, plus la patiente est susceptible de demander des améliorations (il s’agit d’un mécanisme psychologique normal : en effet, chaque être humain en bonne santé mentale, vise à améliorer le plus possible sa qualité de vie). Il convient initialement de bien fixer les objectifs de chaque intervention et de s’inscrire dans la durée pour finalement obtenir la satisfaction de la patiente. Et là aussi la patiente doit savoir que ces interventions complémentaires ont un coût qu’elle doit pouvoir assumer ; et un devis sera remis avant chaque nouvelle intervention pour que tout soit bien clair.

Situations médicales les plus fréquentes

Problèmes après reconstruction mammaire prothèse ou par prothèse d’expansion.

Les reconstructions mammaires par prothèse ou par expansion tissulaire sont utilisées en reconstruction mammaire depuis de nombreuses années. De nombreux modèles de prothèses ou de prothèses d’expansion ont été proposées mais quelle que soit la technique utilisée, de nombreux problèmes potentiels peuvent survenir.

Les problèmes les plus fréquents sont la survenue d’une coque périprothétique, une asymétrie mammaire, ou une consistance peu naturelle. Des complications plus embêtantes, comme la nécrose cutanée, l’infection ou l’exposition de la prothèse sont heureusement beaucoup plus rares.

Nous avons été amené à prendre en charge de nombreux cas secondaires à la suite d’une reconstruction par prothèse ou par prothèse d’expansion avec pour exemples :

infection de la prothèse mammaire (qui nécessite, par le premier chirurgien, le débridement, le lavage et le drainage qui doit être déclive)
infection modérée du sein avec remplacement dans le même temps par tissus autologues pour sauvegarder la reconstruction,
l’amélioration d’une coque périprothétique par les transferts graisseux et changement de prothèse,
conversion de reconstruction prothétique en reconstruction autologue pour coque périprothétique
reprise d’une reconstruction pour décolleté insatisfaisant, avec greffe de tissus graisseux.
reprise du sillon sous-mammaire mal placé,
conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue pour obtenir une consistance plus naturelle,
conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue pour tissus de couverture trop fins
sauvetage de la reconstruction après nécrose cutanée par reconstruction du plan superficiel par un lambeau de grand dorsal
correction d’une asymétrie mammaire par lipomodelage et changement de prothèse.

Problèmes après reconstruction mammaire autologue

L’apport des techniques de reconstruction mammaire autologue après mastectomie a permis d’obtenir une amélioration considérable de la qualité des reconstructions mammaires, notamment dans les cas difficiles et à risques. Elles ont une chance plus importante de succès que les reconstructions par prothèse, avec un résultat plus naturel, et offrent surtout la possibilité de préserver la reconstruction, malgré la présence d’une nécrose cutanée de la peau mammaire.

Les reconstructions mammaires autologues ont, de plus, permis d’obtenir des seins de forme et de consistance naturelles, tout en gardant une apparence et une consistance stables dans le temps.

Avec l’expérience, les chirurgiens ont pu développer des techniques de plus en plus fiables. Cependant, il reste encore des cas difficiles, ou des cas où une complication est survenue du fait de facteurs de risque, comme la radiothérapie. Dans ce groupe de patientes complexes, le risque de complications et de résultats insuffisants est significatif. La majorité de problèmes peuvent être attribués à un défaut de vascularisation des tissus transférés, avec pour conséquence, une nécrose du lambeau partielle ou totale, une insuffisance de volume, une forme insatisfaisante ou des cicatrices de mauvaises qualités, surtout après cicatrisation dirigée. Par son talent et son expérience, le chirurgien plasticien expérimenté pourra proposer des solutions adaptées dans ces cas difficiles, permettant d’obtenir un résultat final satisfaisant à la suite de ces complications ou des résultats insuffisants de reconstructions. En prenant soin de réaliser un planning préopératoire soigneux et en réalisant une exécution chirurgicale impeccable, même les déformations les plus significatives, peuvent être grandement améliorées par une nouvelle chirurgie.

Voici des exemples de chirurgies que nous avons eu à réaliser, à la suite de la prise en charge de cas secondaires :

Reprises après reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal autologue:
- Prise en charge d’une reconstruction mammaire après nécrose totale du lambeau
- prise en charge après nécrose partielle du lambeau de grand dorsal
- amélioration de la cicatrice dorsale après retard de cicatrisation dorsale
- traitement d’une nécrose cutanée mammaire par greffe de peau totale
- lipomodelage pour corriger une fonte du volume mammaire
- correction d’un séro-hématome chronique
- correction de séquelles gênantes et douloureuses de la région dorsale par la technique de lipomodelage
- repositionnement du lambeau et remodelage du lambeau pour mieux définir les limites du sein

Reprises après reconstruction mammaire par TRAM

Le TRAM a constitué, dans les années 90, la technique de référence en reconstruction mammaire autologue. Cette intervention est beaucoup moins pratiquée actuellement car il s’agit d’une intervention assez lourde et qui pénalise la paroi abdominale. Nous avons été amenés à prendre les cas secondaires suivants:

reconstruction mammaire après nécrose totale du lambeau de TRAM
reprise de la reconstruction après nécrose partielle du TRAM
repositionnement du TRAM mal positionné
repositionnement du sillon sous-mammaire
complément de volume et notamment du décolleté par la technique du lipomodelage
correction d’une éventration abdominale après TRAM
repositionnement de la cicatrice abdominale par reprise de l’abdominoplastie pour bien positionner la cicatrice

Reprises après reconstruction mammaire par DIEP

La reconstruction par DIEP a été présentée ces dernières années comme une des meilleures techniques de reconstruction mammaire autologue. En fait, il s’agit d’une technique longue et assez lourde pour les patientes car elle nécessite un temps opératoire assez long, avec temps microchirurgical qui peut exposer à un risque de nécrose totale du lambeau, même entre les mains les plus expérimentées. De plus, même dans les cas où l’anastomose a bien fonctionné, il peut exister une insuffisance de volume ou une mal-position du lambeau. Nous avons été amené à traiter des cas secondaires après reconstruction mammaire par DIEP avec pour exemples :

reprise de la reconstruction mammaire après nécrose totale du DIEP
reprise de la reconstruction après nécrose partielle du DIEP
amélioration du décolleté et de l’insuffisance du volume par lipomodelage
repositionnement du DIEP avec remise en place du sillon sous-mammaire
amélioration de la projection du sein par lipomodelage
traitement d’une cytostéatonécrose par lipofragmentation
traitement d’une asymétrie mammaire résiduelle

Reprises après reconstruction mammaire par lipomodelage exclusif :

Le lipomodelage exclusif en reconstruction mammaire autologue est une technique que nous avons mise au point en 2001 et qui peut donner de très bons résultats mais les indications sont marginales, représentant de 5 à 10% des indications. Le côté un peu magique de cette technique a fait proposer, trop largement par certains cette intervention ; si bien que l’on peut aboutir à une insuffisance de volume et, finalement, à un échec de la reconstruction. Il convient de bien définir les indications pour que cette technique de reconstruction puisse donner un résultat satisfaisant. Le principe du lipomodelage est de réaliser un transfert de spaghettis graisseux dans une « boite de spaghettis », et on comprend très bien que si la peau est très fine, elle ne pourra accepter beaucoup de tissus et on aura au final une insuffisance de résultat voire un échec. Nous voyons de plus en plus de cas secondaires pour lesquels nous devons proposer une autre technique de reconstruction :

amélioration de la reconstruction par une nouvelle séance de lipomodelage
amélioration de la reconstruction par la mise en place d’une prothèse mammaire
reprise de la reconstruction avec reconstruction autologue par lambeau dorsal à cicatrice courte
amélioration de la symétrie mammaire par lipomodelage et symétrisation.

Problèmes associés aux malpositions de la plaque aréolo-mamelonnaire(PAM)

Par bien des aspects, la plaque aréolo-mamelonnaire est un élément essentiel du sein féminin. Il est parfois observé en reconstruction, que même un joli sein reconstruit peut paraitre peu naturel si la plaque aréolo-mamelonnaire n’a pas été reconstruite ou simplement si elle a été mal positionnée.

Aussi, il est très important de positionner la plaque aréolo-mamelonnaire lorsqu’on est sûr de l’évolution et de la forme du sein.

Heureusement, lorsque l’aréole est mal positionnée, il existe encore des possibilités thérapeutiques pour restaurer une position plus satisfaisante de la plaque aréolo-mamelonnaire. Nous avons eu à pratiquer différentes interventions pour corriger ce positionnement:

suppression de la plaque aréolo-mamelonnaire et réfection d’une nouvelle plaque aréolo-mamelonnaire
déplacement de la plaque aréolo-mamelonnaire et repositionnement
déplacement de la plaque aréolo-mamelonnaire par la technique des lambeaux réciproques
remise en position de la plaque aréolo-mamelonnaire par libération des zones de rétraction grâce au lipomodelage.

Problèmes après traitement des séquelles de traitement conservateur

Le traitement des séquelles de traitement conservateur a fait beaucoup de progrès ces dernières années, notamment avec l’apport du lipomodelage.

Cependant, ces techniques de lipomodelage sont encore relativement peu connues et de nombreux chirurgiens réalisent toujours des reconstructions partielles par lambeau et notamment par lambeaux perforants, ce qui engendre des séquelles cicatricielles et vasculaires. Nous avons été amené à prendre en charge des cas complexes secondaires après traitement de ces séquelles, avec comme pour exemples :

reprise de la correction par lipomodelage
changement de prothèse et lipomodelage
réparation partielle du sein par lambeau de grand dorsal
conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue
exérèse des zones de cytostéatonécrose et réparation par lambeau de grand dorsal.

Traitement d’une récidive locale après reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire a connu un développement important au cours de ces vingt dernières années, car encore beaucoup de patientes continuent à avoir besoin d’une mastectomie pour traiter leur cancer du sein. Les chirurgiens plasticiens ont développé des techniques remarquables pour restaurer un sein de consistance et d’apparence normales. Il a été démontré de façons claire et répétée que la reconstruction mammaire n’augmentait pas le risque de récidive locale. Cependant, un certain pourcentage de patientes ayant eu un cancer du sein et une reconstruction mammaire peuvent développer une récidive locale. Bien que ces cas soient rares (1 à 2 % des cas), lorsqu’on est chirurgien et qu’on est réputé dans un Centre de référence, on peut être amené à prendre en charge, chaque année, quelques cas présentant ce problème. Parmi les facteurs de récidive locale : on retrouve la présence de ganglions positifs, la taille importante de la tumeur initiale, les marges tumorales limitées et le jeune âge de la patiente au moment du diagnostic du cancer. La majorité des récidives locales sur les seins reconstruits sont dans la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané et peuvent être traitées par une excision locale, chimiothérapie et radiothérapie. Dans d’autres cas, notamment de nodules de perméation étendus en surface, on peut être amené à réaliser une excision large avec reconstruction par greffe de peau totale ou lambeau.

La difficulté pour améliorer ces patientes est liée au besoin de radiothérapie et de chimiothérapie. Chaque cas est ici particulier et nous devons nous intégrer à l’équipe pluridisciplinaire pour offrir notre contribution la plus adaptée.

Voici des exemples de cas que nous avons eu à traiter :

excision large et réparation par greffe de peau totale
excision locale et remodelage local
excision large et reconstruction par lambeau
réparation secondaire de la déformation par lipomodelage
excision cutanée large et conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue.

Situations médicales les plus fréquentes

A) Résultats insuffisants et complications après augmentation mammaire

Les implants en silicone ont été introduits il y a maintenant un peu plus de cinquante ans (1962). Depuis cette date, les interventions d’augmentation par prothèses ont gagné en popularité, et actuellement de nombreuses patientes sont demandeuses de faire pratiquer cette intervention. Bien que d’autres alternatives, comme les transferts graisseux et le lipomodelage, peuvent être proposées, dans de nombreuses situations, les augmentations mammaires (surtout chez les patientes minces) doivent être réalisées en utilisant des prothèses en silicone. La satisfaction des patientes après augmentation mammaire est élevée, et les études montrent un taux de plus de 90% de patientes satisfaites ou très satisfaites de leur résultat.

Cependant, des études ont également montré que le taux de résultats insuffisants ou de complications augmentait naturellement avec la popularité de l’intervention. Certaines études ont montré que 25 à 30 % de patientes nécessitaient une ré-intervention au cours des trois premières années d’implantation. C’est pourquoi, du fait de ce taux relativement élevé de ré-opérations, les chirurgiens plasticiens réalisant des augmentations mammaires, doivent avoir les outils et l’habileté nécessaires pour pouvoir réaliser avec succès une chirurgie de révision. Tout doit être fait lors du temps primaire pour ne pas avoir de résultat insuffisant (il est fondamental que la patiente choisisse un chirurgien d’expérience) ; mais en cas de résultat insuffisant, il faut savoir réaliser une retouche, ou une reprise chirurgicale vraie pour finalement obtenir un résultat satisfaisant. Les indications les plus fréquentes pour une ré-opération comprennent la coque péri-prothétique, la malposition de l’implant, la perception de vagues, un double contour, une rupture de l’implant ou une asymétrie. Dans certains cas, même en présence d’un bon résultat initial, les modifications progressives du sein, accompagnant le phénomène de vieillissement du sein, la grossesse, la lactation ou les fluctuations de poids, peuvent entrainer des altérations du résultat qui peuvent nécessiter une chirurgie de révision secondaire. De nombreux points techniques ont été proposés pour obtenir le meilleur résultat possible dans chaque situation, mais finalement, seules l’imagination et l’ingénuité d’un chirurgien plasticien talentueux limitent cette chirurgie et il y a pratiquement toujours une solution à trouver à un problème donné.

Il n’est pas possible ici de détailler l’ensemble des situations, nous ne citerons ici que des exemples de reprises secondaires, que nous avons pratiquées, après complications ou après résultats insuffisants:

sauvetage du sein après infection de prothèse
sérome tardif après augmentation mammaire
coque péri-prothétique après augmentation mammaire
exposition de la prothèse à la suite d’une augmentation mammaire
dégonflement d’une prothèse gonflable au sérum physiologique
rupture intracapsulaire
rupture extracapsulaire avec migration du gel et siliconomes
rotation d’un implant anatomique
survenue d’un cancer du sein après augmentation mammaire
réparation du sein après lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM)
malposition de l’implant
synmastie
double-bubble deformity (double sillon sous-mammaire)
défaut du pôle supérieur ou défaut des contours du sein
excès cutané inférieur
animation pectorale associée à certains implants sous-pectoraux
seins trop augmentés
ptose mammaire sur seins antérieurement augmentés
asymétrie mammaire sur des seins antérieurement augmentés
désir d’explantation mammaire
prurit chronique par mauvaise acceptation des prothèses.

B) Résultats insuffisants et complications après mastopexie-augmentation mammaire

La mastopexie-augmentation mammaire pose des problèmes comparables à ceux d’une réduction mammaire et à ceux d’une augmentation mammaire. Seulement, le risque de complications de cette intervention est plus élevé. En combinant deux interventions que sont la mastopexie et l’augmentation mammaire, on fait passer le risque de complications de 1% à environ 5%. A tel point que certains chirurgiens n’aiment pas cette intervention et préfère réaliser dans un premier temps, la mastopexie, puis l’augmentation mammaire. Même en réalisant ces deux temps décalés, on peut avoir encore des complications car, lorsque la ptose est importante, cela traduit une faiblesse tissulaire, et ce facteur tissulaire doit être pris en compte (d’ailleurs même avec une grande expérience il est encore possible de mésestimer ce facteur tissulaire, comme cela nous ait déjà arrivé); ce qui explique des complications comme des synmasties ou des relâchements du sillon sous-mammaire. La patiente qui a bénéficié d’une mastopexie-augmentation doit bien comprendre qu’elle est dans une situation difficile et à risques. Cette intervention doit être réalisé par un chirurgien très expérimenté et, même en des mains très expertes, le taux de résultats insuffisants est non négligeable, et la patiente doit bien le comprendre et accepter parfois un résultat « moyen » ou juste « correct » plutôt que de risquer une complication plus sévère en cherchant le « bon » résultat: c’est l’honnêteté intellectuelle et professionnelle du chirurgien très expérimenté qui doit s’exprimer et qui doit être écoutée : si un chirurgien très expérimenté conseille l’abstention thérapeutique et considère qu’il ne faut plus opérer, il faut alors ben l’écouter.

Lorsqu’on réalise une chirurgie de reprise après mastopexie-augmentation, il est très important d’avoir un maximum d’informations sur les interventions précédentes, notamment quel pédicule a été utilisé pour mettre l’aréole en bonne place lors de l’intervention primaire. Il faut également savoir quelle loge d’implantation a été utilisée et comment étaient les tissus de couverture. Le fait que la patiente présente des séquelles d’amaigrissement augmente le risque de complications à type de relâchement du sillon sous-mammaire, ou de trop grande laxité avec de migration des prothèses vers la partie externe. Par ailleurs, du fait des antécédents chirurgicaux sur le sein le risque d’ischémie tissulaire (et donc de nécrose cutanée, qu’il s’agisse de l’aréole ou des lambeaux cutanéo-glandulaires) est plus élevé car les interventions précédentes ont pu couper certains vaisseaux. Il est encore plus fondamental que d’habitude de que la patiente ait cessé complètement l’intoxication tabagique ; il faut bien faire attention également aux autres facteurs de risque comme le diabète et tous les troubles de la microcirculation.

Voici quelques exemples de cas que nous avons dû prendre en charge pour réparation secondaire:

ischémie et nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire
nécrose des lambeaux de mastopexie
malposition de la plaque aréolo-mamelonnaire
dépose de prothèse suite infection de la prothèse
cicatrices de mauvaise qualité
élargissement de l’aréole
protusion aréolaire
récidive de la ptose
perte du bombé du pole supérieur
déroulement du sillon sous-mammaire et asymétrie du sillon sous-mammaire
relâchement cutané important après amaigrissement majeurs

C) Résultats insuffisants et complications après réduction mammaire et cure de ptose

La réduction mammaire est l’une des interventions les plus fréquemment réalisées et une de celles qui a habituellement le plus fort taux de satisfaction. Dans les hypertrophies importantes, la patiente est complètement transformée, son image corporelle est améliorée, sa qualité de vie également et elle peut reprendre une activité sportive satisfaisante contribuant à l’amélioration globale de son statut corporel et psychologique.

Si le but initial de la réduction mammaire est fonctionnel (permettre d’enlever les symptômes fonctionnels et prévenir les complications musculo-squelettiques liées à l’hypertrophie), la réduction mammaire est aussi une intervention à visée esthétique dans ce sens qu’elle va modifier profondément l’esthétique global de la personne. Le but de la réduction mammaire est de restaurer la balance esthétique entre des seins de volume harmonieux et avec le reste de l’habitus corporel. Les chirurgiens plasticiens sont donc chargés de réduire le poids des seins et, dans le même temps, de donner l’apparence esthétique la meilleure possible. Obtenir un tel résultat nécessite un investissement important du chirurgien à chaque intervention et même si le chirurgien a réalisé plusieurs milliers d’interventions de ce type comme c’est notre cas, chaque opération est passionnante car il faut donner le meilleur résultat possible pour chaque personne, or la forme des seins est différente pour chaque patiente et chaque cas est finalement particulier. De nombreuses variations techniques ont été proposées pour obtenir les résultats les meilleurs possibles. Il faut savoir choisir la technique la plus sûre pour chaque personne, notamment s’il y a un des facteurs de risque comme les antécédents de tabagisme, le diabète, une gigantomastie, ou des cicatrices pré-existantes. La majorité des complications après réduction mammaire sont en rapport avec un défaut de vascularisation de la peau ou de la glande, qui peut se manifester par une désunion, une nécrose cutanée, une cytostéatonécrose ou une nécrose partielle ou totale de la plaque aréolo-mamelonnaire. Ces problèmes peuvent conduire à une asymétrie, à une mauvaise forme, ou à des cicatrices disgracieuses. Malgré tout le soin apporté par le chirurgien plasticien pour prévenir ces complications et ces résultats insuffisants, un certain nombre de patientes peuvent présenter un résultat insuffisant ou une complication.

Heureusement, pour un chirurgien expérimenté en chirurgie plastique du sein, surtout s’il a une grosse expérience en reconstruction du sein, la plupart des patientes peuvent finalement obtenir un résultat satisfaisant au prix d’une ré-intervention et finalement être satisfaite de leur chirurgie. Dans notre expérience, même les patientes ayant eu une complication sont finalement très satisfaites de leur prise en charge et referait l’intervention, car la majorité des patientes ont été positivement transformée par la réduction mammaire.

Voici quelques exemples des cas secondaires que nous avons eu à prendre en charge:

nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire
nécrose cutanée avec retard de cicatrisation
bloc de cytostéatonécrose
asymétrie mammaire importante
réduction trop importante du volume mammaire
réduction mammaire insuffisante
malposition de la plaque aréolo-mamelonnaire avec dystopie aréolaire
déroulement du segment III, asymétrie du pôle inférieur du sein
forme mammaire non satisfaisante
contours du sein irréguliers et peu satisfaisants
bourrelets graisseux latéro-mammaires.

Références

FISHER J, HANDEL N, Eds. Problems in Breast surgery. A repair manual.
New York : CRC Press 2014 : 834.
DELAY E. Asymmetries in previously augmented breasts. Lipomodeling and IMF fixation to correct asymmetry after failed breast implants. Chapter 20. – In: FISHER J, HANDEL N, Eds. Problem in Breast Surgery. A repair manual. -Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 355- 58.

DELAY E. – Asymmetry. Fat grafting. Chapter 41. – In: FISHER J, HANDEL N, Eds. Problem in Breast Surgery. A repair manual. – Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 667-77.

DELAY E. – Deformities after lumpectomy, radiation, and breast reconstruction. Fat grafting. – Chapter 46. – In: FISHER J, HANDEL N, Eds. Problem in Breast Surgery. A repair manual. – Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 741-4